Adresa inaintare Lista la ITM

Unitatea: …………….….

Adresa: ……………..…

CUI: ……………..…

Nr. înregistrare: ….…………….

Tel/Fax: ……………………….….

Către, 

I.T.M. …..

Subsemnata/ul …………...................................................................... administrator al S.C. …………………………………., cu sediul social în ……….................., str….......…........., Codul CAEN (al activităţii unde se manipulează/ utilizează/ depozitează1) ...................., în conformitate cu prevederile art. 24  alin. (2) din Legea 360/2003 privind regimul substantelor şi preparatelor chimice periculoase, republicată, vă înaintez anexat Lista cu substanţele şi amestecurilor chimice periculoase pe care le deţinem/le vom deţine în cadrul unităţii. Menţionez că Lista v-a fost transmisă şi în format electronic.

Data Semnătura

1 dacă unitatea a declarat mai multe puncte de lucru, completează şi un tabel cu adresele şi numărul de lucrători de la punctele de lucru